Ngày 29 Tháng 8, 2016 | 10:01 AM

Tham gia BHYT hàng chục năm, sao vẫn phải trả chi phí ?

GiadinhNet - Nhiều người dân thắc mắc, tại sao họ đã đóng BHYT 5 năm, thậm chí hàng chục năm liên tục mà vẫn chưa được hưởng quyền lợi thanh toán 100% chi phí? Trên thẻ của họ cũng không ghi thời gian đã tham gia BHYT. Làm thế nào để họ được hưởng quyền lợi này?

Không phải cứ đóng BHYT 5 năm liên tục trở lên là được miễn 100% viện phí. Ảnh: Võ Thu
Không phải cứ đóng BHYT 5 năm liên tục trở lên là được miễn 100% viện phí. Ảnh: Võ Thu

Vì sao chưa được hưởng 100% chi phí?

Ngày 26/8, bà Nguyễn Thị H (50 tuổi, là giáo viên, ở Đống Đa, Hà Nội) bị bệnh tiểu đường đã 10 năm nay. Bà H thường xuyên đến Bệnh viện Đa khoa Đống Đa, nơi bà đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu, để khám định kỳ. Bà H cho hay, mỗi lần đi khám, điều trị trung bình bà phải nộp cho Bệnh viện hơn 1,7 triệu đồng, nhưng được BHYT thanh toán 80% (tương đương 1,4 triệu), bà chỉ phải trả khoảng 350.000đồng (tương đương 20%).

Gần đây bà H nghe nói, những người tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên sẽ được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, bà đã tham gia BHYT hơn 10 năm, nhưng lại không được hưởng theo quy định trên. “Vì mắc bệnh mãn tính, hầu như tháng nào tôi cũng phải tới bệnh viện điều trị, cấp thuốc. Vậy tại sao tôi không được BHYT chi trả 100%? Tại sao trên thẻ BHYT của tôi không có dòng chữ ghi thời gian tham gia bảo hiểm đủ 5 năm liên tục?", bà H thắc mắc.

Trước thắc mắc của bà H, Bệnh viện đã giải thích: Dù bà tham gia BHYT 10 năm, nhưng số tiền cùng chi trả BHYT mỗi năm của bà chưa tới 7.260.000 đồng (tương đương 6 tháng lương cơ sở theo quy định hiện nay), nên bà chưa được hưởng chi trả 100%.

Về vấn đề này, ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết thêm: Khi người dân đóng BHYT 5 năm liên tục (tính từ thời điểm người đó tham gia BHYT đến thời điểm đi khám, chữa bệnh), thì trên thẻ BHYT phải ghi thời gian đủ 5 năm liên tục. Đặc biệt, nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh (đúng tuyến) trong năm Dương lịch lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”. Lúc này người bệnh được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho các lần khám, chữa tiếp theo trong năm.

Còn việc trên thẻ BHYT của một số người không ghi thời hạn, dù họ đã tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên, theo ông Phạm Lương Sơn, đó là do cơ quan BHXH chưa thực hiện cấp số định danh cá nhân cho người tham gia BHYT; chưa có cơ sở dữ liệu tập trung về quá trình đóng BHYT; nhiều người có quá trình tham gia BHYT ở nhiều tỉnh, nhiều đơn vị, nhiều nhóm đối tượng… vì vậy, thẻ BHYT chưa được in thông tin “thời điểm đủ 05 năm liên tục”.

Để giải quyết tình trạng này, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo rà soát dữ liệu người tham gia BHYT, thực hiện đổi thẻ BHYT có bổ sung thông tin “thời điểm đủ 05 năm liên tục” khi thẻ BHYT của người tham gia hết thời hạn sử dụng. Với những trường hợp đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" thì thực hiện ngay việc đổi thẻ BHYT mới có bổ sung thông tin về thời gian tham gia BHYT.

Hướng tới việc hoàn thiện thủ tục ngay tại cơ sở y tế

Chính sách chi trả 100% viện phí cho những đối tượng đáp ứng đủ các điều kiện nêu trên được cho là biện pháp khuyến khích, tạo công bằng với người tham gia BHYT thường xuyên, lâu năm, người mắc bệnh hiểm nghèo và nó có hiệu lực từ năm 2015, tuy nhiên gần đây dư luận mới quan tâm.

Vừa qua, Bộ Y tế đã có Công văn số 5544/BYT-BH gửi BHXH Việt Nam về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên. Theo đó, trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục) thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh, đồng thời có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan BHXH có căn cứ cấp Giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.

Thứ hai, trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan BHXH để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Hiện Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang khẩn trương phối hợp với các cơ quan, đơn vị liên quan triển khai thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh và thanh toán BHYT, sau khi hoàn thành, việc thanh toán số tiền cùng chi trả trong năm cho người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, sẽ được thực hiện ngay tại cơ sở y tế, do đó sẽ khắc phục triệt để các vướng mắc trong thanh toán BHYT.

Với những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT chưa có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục..." thì họ cần đến cơ quan BHXH (cấp quận/huyện trở lên) nơi mình tham gia BHYT để tra cứu, xác nhận lại để làm thủ tục đổi thẻ BHYT và hưởng chế độ. Với người đã, đang khám, chữa bệnh tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, có số tiền đồng chi trả viện phí vượt 6 tháng lương cơ sở trong 1 năm, có thể tổng hợp hóa đơn đem tới cơ quan bảo hiểm để giải quyết, nhận lại tiền đã thanh toán vượt.

3 điều kiện để được hưởng chi trả 100%

Để được hưởng quyền lợi chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT, người bệnh cần đáp ứng các điều kiện sau:

- Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Khám, chữa bệnh đúng tuyến;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm từ 7.260.000 đồng trở lên.

(Lưu ý là các điều kiện này không áp dụng với những đối tượng đã được Luật BHYT quy định hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh như: Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; Bà mẹ Việt Nam Anh hùngvv...);

Thủ tục đổi thẻ xác nhận tham gia BHYT 5 năm liên tục

- Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT theo mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 9/9/2015 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam.

- Thẻ BHYT đang còn thời hạn sử dụng. Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới (nếu có). Hồ sơ cấp “Giấy Chứng nhận không cùng chi trả trong năm” gồm:

- Các biên lai thu tiền phí, lệ phí của cơ sở khám, chữa bệnh;

- Thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.

Võ Thu

GỬI Ý KIẾN BẠN ĐỌC